短評：我讀《公共衛生的政治經濟學觀》
撰寫/葉明叡
《公共衛生的政治經濟學觀》[1]這篇短文章，其實是賓納德博士在中華民國公共衛生學會民國七十六年年度大會上所演講的開幕致詞，當時賓納德博士是以行政院衛生科技顧問的身分出席年會。在這篇文章當中，賓納德博士簡短的回顧了當時台灣的公共衛生學界和行政體系所面臨的問題、可能的發展方向以及公共衛生人員在整個衛生體系當中的角色定位，在二十多年後的今天，我湊巧讀到這篇文章，竟覺得其中所陳之事物仍歷歷在目，賓納德所提到的問題無一不是正在解決中，或者尚且懸然未決，讓我驚異於這位學者的洞察力和遠見。文中談到的問題包括醫衛人員的教育問題、醫療網設置後的醫療可近性問題、保險費用負擔問題、醫療品質問題、政策接納問題，還有作為一個公衛決策者在政治上面臨的妥協問題，這些問題看似包山包海，卻都是當前台灣公共衛生界所面臨的最critical的問題，尤其賓納德博士強調的一點「理由消失定律」十分值得玩味，這個定律是他的好朋友Charles Fowler所提出的，當然是一個類似玩笑而非正式的什麼定律，但卻具有警世的意味。
理由消失定律是在講說，當我們提出許多議案和要為許多決策背書時，我們總會要講出幾個理由和最基本的狀況假設，然而這些理由常常在提出的決定被執行以前就消失了，例如五年前台灣IT產業急速擴張時，許多高中畢業生決定進入電資相關科系就讀，時至今日IT產業逐漸面臨瓶頸，又適逢世界金融風暴，相關科系的大專畢業生工作不再好找，為人稱羨的科技新貴光環正在消退；又如有些長期照護的計畫再推動時，評估民間有多少多少的需求，但當緩不濟急的決策好不容易做出之後，民間早已發展出一套方法來解決這個問題（至少是解決某部分），政策的美意民眾反而不領情，諸如此類的例子從大層次到小層次不勝每舉，當然其背後的因素並不是這個的單純，只是這個簡單的定律把這樣的現象做了小小的歸納，重要的是在做決策的思考時，要依照一套有邏輯的推論，如此才能夠在情境已改變的狀況下繼續調適，而不會自亂陣腳或做白功。當我們檢視或評價一些公共衛生的相關決策時，要記得問、記得觀察他背後的邏輯究竟是什麼。
看一看，這二十多年來台灣的醫療環境和衛生（健康）環境已有了很大的變化，但有些基本的問題好像不曾改變過，反觀我們公衛學院似乎也是如此。我不曉得當年的臺大公共衛生學系（乃至於後來的學院）是長得什麼樣子，可能是還縮在醫學院大樓的一兩層樓，可能是系上教師數尚未破二十，看看今日的光景，縱然我們有了嶄新的公衛大樓，有了充足的師資和（可通過系所評鑑的）師生比，我們好像還少了些什麼，譬如對於社會更多的積極參與和貢獻，或者新的具有劃時代影響力的人才輩出，當然，系上院上的老師也都是很專注於研究和關心學生、同學也都是兢兢業業地找尋方向，只是相對於台灣社會的變遷，我們臺大公共衛生學院作為公衛領域的全台首學（同時也拿了較多的資源）是不是也需要期許自己，多一些內在的改變？以及對我們所扮演的角色的重新定位？或許大家可以去把這篇約十分鐘的演講稿找來看一看，也能得到不同的收穫和啟發。
[1] 中華民國公共衛生雜誌 第六卷第三期
服務隊的困境與挑戰
38屆服務隊隊長/ 李曜存
邁入新的學期，系上許多活動正如火如荼地展開。相對於公衛之夜、公衛營的青春洋溢、可以不顧一切的喧鬧活潑；暑假初期的公衛服務隊，有時呈現出另種較嚴肅和弔詭的氛圍；任何一本成果報告書，或多或少都可以嗅出這種氣氛。今年，服務隊從民國六十五年陳拱北教授帶領的「衛生署 台大公衛系鄉村計畫調查研究隊」以降，已堂堂然進入了第三十八屆。每當我們仰望前人「篳路藍縷，竹筏過河」的拓荒事跡，往日榮光依舊耀人，但在今日看來，對參與者而言已經是不得不多加思索的沉重包袱。
「荒謬的旅程」
當我們打開近幾年的成果報告書，經常可以看到活動結束後，隊員對於這趟旅程的反思，習慣性地導向某種質疑和無力感─「我們到底能為在地居民做些什麼」、或是「我知道，實際上根本對他們沒什麼幫助」是隊員心得的大宗。順著這樣的脈絡，有的同學會更深層的檢討，當我們已經失去了早年的專業訓練、不具有臨床的技能時，公共衛生「發現問題再思考如何解決問題」的論調，已不能滿足他們對服務的認知─「只有短短五、六天，我們不可能真正的解決問題」。有的同學甚至認清了這個「現實」，將對服務隊的不期不待做為心得的開頭。
再者，當我們打著「公共衛生暑期工作服務隊之名」，究竟實質上的作為─從學期的籌備到出隊期間的工作內容─能不能和「服務」相稱？是工作，還是服務？是服務，還是學習？這絕不是文字遊戲，而是多數同學都曾深思過的困境。服務隊組織章程設立宗旨寫到：「本著發揚公共衛生對人類社會服務貢獻之精神。培養隊員應用課堂所學之知識，回饋社會、服務社區，了解各地公衛工作實際的推展情形，串連理論與實際的差異。並且培養隊員規劃組織、溝通協調、善用資源之能力。」若我今年參加了衛教組，鎮日只為如何管理一群穿著新潮、思想成熟的國小學生秩序傷腦筋；若我今年整天家訪收問卷，被當作推銷員、詐騙集團等擾民行為；如果我的data沒有效力、未能達到顯著；如果我知道「回饋社會、服務社區」的理想，實則只是一本成果報告書，我會不會對這八個字、或是即將展開的公衛服務隊產生質疑？
「老人都被問卷訪問到快得憂鬱症了！」去年有同學如是說到，而我自己最欣賞的其中一篇心得，稱此趟為「極其荒謬的旅程及探索」，毫不保留卻鏗鏘有聲。
關於服務
如果上述是服務隊面臨的困境，抑或是每年籌畫者必然思考的課題，我，做為第三十八屆的服務隊隊長，到了今天仍必須承認，我們沒有自信能突這個圍。上學期初，經過幾可形容為草率卻也不該責難的提名後，我擁有以不同身分第三次參加服務隊的可能。在那之前，服務隊於我而言就像這星期宣傳時，台下學弟妹可能感受到的，彷彿有些事不關己卻又不能置身事外。然而關於服務或服務隊的意義意涵，我無意浪費篇幅表達自我的意見；或許在前兩年的心得中，我曾經寫下一些想法，但也很清楚那些會落入因為思考盲點，所可能墜落的陷阱。何況意義的形成取決於人心，重要的是，如何在今年有所改變而不落入窠臼，讓「例行故事」的精神能夠彰顯。
在我還沒決定是否接下重任前，有些班上同學主動和我討論他們對於服務隊的態度。他們並不是將之視為毒蛇猛獸、全盤否認，而是高度的期待和盼望，但認為現狀力有未逮。雖然我並沒有能力即刻改變他們的想法，但「我們」─從初始便共同籌備的同學─也並非冷眼觀之或坐以待斃。我們嘗試從請教系上、公衛學院裡的老師、學長姐對於服務隊的目標、精神，甚至地點的選擇等看法著手，希望能得到更廣、更深入的建議和經驗，對未來能有所助益。我們是真的打擾了不少老師，也整理出幾項今年，或在未來可以實行的概念。為了能和同學有更多的討論，大三同學也進行過一次小小的聚會，我們提出包括張玨老師的需求評估方法、黃俊豪老師的效果測量，以及更多老師們關於長期駐留的意見等。
自由討論時，很明顯氣氛又回到關於「服務」和「能不能有益地方」的泥沼中。有不少人主動跟我說：「其實就是認真把事情做好吧。」也有很多認為關於服務，再多的討論都是多費唇舌、淪為沒有價值的口沫。對我們而言，這次會議的目標從不是為了討論出什麼，只期能引起更多的討論、讓更多同學思考甚至幫助我們；只希望帶起一點漣漪、一小片波瀾，這樣我們就成功了。
機會與參與
最後請讓我回到所謂的「困境」。在去年的服務隊後，我純然地感受到完成一件工作的愉悅，然而卻對當時的群體氣氛困惑、甚至很不滿意，雖然我只是一個服務隊成員；非常強烈的感應是：我很想扭轉這種氛圍。我認為碰到問題時，如果沒有試著找尋出路、沒有將質疑和不安化為改變的動力，一切的低迷情緒抒發都是徒然。那是很虛無的做法，只那樣丟出疑惑而不去尋求解答；那是最簡單的，因為寫出那樣心得的人，可能不會有機會解決自己出隊後的空乏心靈沉澱，不會有機會思考怎麼讓自己或服務隊「真的幫助到地方」。因為他們明年就不會參加，他們拿到服務三之後早在規劃明年一整個暑假；這不是將這些「他們」賦予負面性，而是，如果每個參與者都只是「過客」，將沒有幾個人有機會、有動力、有膽識、有能力改變。
從討論會至今，一學期匆匆飛過，「我們」已經從四人增加到二十人以上，悄悄勾勒出今年暑假的服務隊藍圖。沒有政治人物疾呼「準備好了」的氣魄，只相信唯有持續參與，才有改變的可能。你問我憑恃什麼認為可以做得比較好？自始，我只認為我是團隊中一顆螺絲釘，還不一定比較穩固；但經過了這段時間的思考醞釀，我有自信「我們」可以往更好的方向走，那時候定有你的加入。
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