美國健保－還有一段崎嶇遙遠之路要走
游明樺 /報導整理
歐巴馬（2009.03.21）：「健保改革會比現狀要好嗎？絕對是，這就是我參政的原因，這就是我從事公職的動力，這就是我願意犧牲的理由。」近代史上，美國從沒有一個法案，是在共和黨議員全數否決下通過。這次健保改革案過關，令兩黨更加對立。在三月底美國眾院正式通過歷史性的健保改革法案，此法案使未享健保的3200萬人納保，納保比率從現有84.5%增至95%，絕大多數受惠者來自低收入戶。此案最快今天由歐巴馬簽署，它旨在使全數美國人享健保，包括強制加保或補貼、加強規範民間保險業者及增課醫療器材業者、保險業者及大型藥廠稅收等。
歷史學家說，健保改革法案在美國歷史上的地位，與一九三五年的社會安全法和一九六五年的聯邦醫療改革法相當，重要性僅次於一九五○和六○年代的重大民權法案。健保改革耗資約30兆台幣，是美國這世代以來耗資最鉅的國內政策，主要由富人和保險業承擔，也令社會更加分化。歐巴馬不畏民調下滑的壓力，展現他「寧可做一任好總統，不願做兩任平庸總統」的魄力，堅持到底。他認為不能讓美國繼續成為唯一沒有全民健保的先進國家，不能讓三千多萬人因付不起保費而生病不敢就醫。
而支撐歐巴馬堅持走下去的動力，是一封罹癌婦女的來信。歐巴馬把信讀給保險公司高層聽，也多次在演說中提起它，並把信件貼上白宮網站，以激勵人心。「我十六年前診斷出得了癌症，十二年前離婚後，我失業了。」五十歲的康菲德寫道，沒有雇主提供保險，她得四處打聽負擔得起的保單。去年她繳納超過一萬美金保費，但得到的補助不到十分之一。之後保費調漲逾四○％，令她再受打擊。由於美國是寡占市場，因此他們的保險公司吃定消費者。十年來，很多人的保費漲了三倍以上。
目前的美國健保體系被稱為「政府怪獸」（adminstrative monstrosity），以下轉錄自（譯者：中央社張曉雯）（法新社華盛頓22日電）整理報導，這個體系的部分現況。
- 美國是主要工業國家中唯一沒有提供某種形式全民健保的國家。但美國政府在「聯邦醫療保險」（Medicare）中，提供老人與殘障人士保險，也在「醫療補助」（Medicaid）中提供一些極度貧窮的民眾保險，並將公務員與老兵納入健保。
- 美國人口調查與統計局（Census Bureau）資料顯示，美國2008年約有15.4%人口，即4630萬人沒有健保。由於其中約有1000萬人不是美國公民，所以最常被引用的數字是3600萬人。
- 哈佛大學（Harvard University）研究員在最近的研究發現，美國每年有近4萬5000人因為沒有健保而喪生。
- 雇主提供的保費自2000年以來增加了一倍，但是健保給付的範圍縮小，大多數員工自掏腰包的支出增加。
- 美國逾半數個人破產與遭取消住屋回贖權事件，是由醫療花費所造成。
- 目前，保險公司可以拒絕給付投保前即已存在的疾病醫療補助，或是取消保單，其中包括心臟病和癌症，在9個州中也包括家暴傷害。
- 2007年健保支出總額為2.2兆美元，相當於美國國內生產毛額（GDP）的16.2%，比健保支出排名第二的法國多出了超過5%，也將近是英國與日本支出的兩倍。
- 2007年美國平均每人在醫療費用的支出為7290元，遠高於其他工業國家，較排名第二的挪威多出2500美元，也是「經濟合作暨發展組織」（OECD）國家平均每人2984美元的2.5倍。
- 根據美國國會預算處（Congressional BudgetOffice）的統計，健保支出預料將在2025年佔美國國內生產毛額的25%。
- 經濟合作暨發展組織發現，雖然美國在治療癌症頗有建樹，但在可避免住院的疾病，如氣喘與糖尿病，則落後其他工業化國家。這項落後也導致嬰兒死亡率較高，國民壽命較短。（譯者：中央社張曉雯）（法新社華盛頓22日電）
賓州阿勒格尼學院政治學教授席亞說：「它會改變人民與政府的關係，及政府在醫療方面的角色。」
而與美國健保相比台灣人真的就幸福許多了，但我們常常人在福中不知福，浪費資源的情況屢見不鮮，我國中央健保局局長鄭守夏昨表示，美國通過新健保方案相較於國內健保，「當然是台灣健保比較好」，因台灣自15年前開始就全民有健保，且納保率高達99%，而美國全民納保率只有95%。另美國採多元保險人制度，由多家保險公司替民眾投保，但保險公司是否會針對不同族群給予不同保險項目還不得知；台灣由政府替民眾把關，行政效率較高，可讓就醫權利不縮水。台北醫學大學公共衛生研究所副教授呂淑妤說，美國只是原則通過新健保方案，很難與台灣健保制度比較。
歷經一年來的強大壓力，甚至可能付出龐大的政治代價，歐巴馬仍然堅守立場，對歷史和美國廣大民眾負起責任，堅持改革的意志令人動容。大多數美國媒體都支持醫療改革法案通過立法，稱這是美國社會重要變革。華爾街日報則持不同看法，認為是「聯邦接管」美國醫療保險體系，民主黨要為健保未來負責。
全球經濟不景氣、加上大環境等因素，許多國家的領導者都面臨聲望重挫、執政艱難的政治危機，但最壞的時代，對領導者往往是最好的考驗，考驗領導者的領導力，也考驗領導者能不能從挫敗中重新站起來。而美國健保未來發展將是我們持續性要關心的重要議題。
調漲之後─健保若干問題的釐清
葉明叡 /報導整理
日前楊志良署長為無法貫徹健保調漲保費問題而掛官求去，引起許多人的討論和正反面評價，大家針對不同的爭論點或以攻擊或以支持，看得令人是眼花撩亂，目不暇給。但是在眾多備受爭論的關鍵議題當中，大家究竟清不清楚它們真正的涵義或背後運作的原理呢？自由台灣，人各有志，在全民健保這個議題上，每個人都有權利講出自己不同的觀點和心聲，但在那之前，且讓我們來好好釐清一下，健保財務危機的關鍵問題。
造成健保財務虧空的原因有很多，以下就四個常被提出來討論和批判的原因來做釐清：
一、北高欠費
- 背景：全民健保的保費是由民眾、雇主、政府三方共同出資，不同類的被保險人三方所負擔的比例不同。在政府負擔的部份，北高兩市為目前欠繳保費中積欠額度最高的前兩個地方政府，原因乃是因為在該年度的市政預算編列時，市議會以市政建設優先然而總預算不足的理由，並未編列償還保險費的部分，也就是說市民在使用健保資源的同時，市議會拒絕為其付款，就好像是到餐廳用餐卻拒絕付錢一樣，當然，市議會對此也提出了不少解釋，在此就不多題，各大媒體皆已引用過相關發言無數次。
- 釐清：重要的是，北高欠費對於現在健保的財務虧空，實際上是沒有影響的，因為健保局所提出的赤字已經是包含了北高兩市（以及其他各地）的欠費，也就是已經把這些地方政府所欠下的款項當作是應收帳款算進來了。這些錢是本來就該也必須要還的，地方政府就像是信用不佳的借款人，但健保局為持續提供民眾服務，又遇上官僚訴訟體系的繁文縟節，無法有效催繳欠費（討債），現階段僅能先和銀行借款來填補這些應收到但未收到的帳款的缺額，並因此需要另外償還銀行高額的利息。
- 現況：在修法之後，健保費負擔三方的政府這方，將由中央政府直接從地方的統籌分配款中支用預算，款項不會再經由地方政府，因此這個問題可說是暫時解決。至於已經欠下大筆保費的地方政府，其首長則是信誓旦旦的表示將依據判決的規定在期限內還清款項，是否能做到不得而知，但至少已經提出了解決的方案。
二、醫師詐領保費
- 背景：經由媒體批露和健保局的調查顯示，若干的不肖醫師有詐領保費的行為，其方式更是千奇百怪、創意滿分，譬如以來看診就送保健食品的方式，吸引不知情民眾前來就診，醫師則可刷其健保卡牟取暴利，詐領金額上百萬千萬甚至上億者時有所聞。民間團體如醫改會、督保盟等亦針對此問題提出不少對於健保局「捉拿」不肖業者不力、行政效率不彰的批評。社會大眾對於此類事件亦是義憤填膺，紛紛譴責身為醫師怎可有這種作為，是沒有「醫德」的表現，真正係不識字擱兼沒衛生。
- 釐清：的確，有若干醫師有這種不可取的詐領保費的行徑，但畢竟是少數中的少數，多數的醫師以及醫事人員都是兢兢業業地在為民眾服務，為著病患的健康和幸福而努力、拼命。精確一點來說，因為不肖醫師詐領保費所造成的健保財務虧空，只是很小的一部份而已，當然，不是說我們就能因此縱容這些不肖醫師的非法行徑，重點是不要將健保的虧空問題過度歸咎於此，另外，我們更要在意並感謝的，是有這麼多的醫療人員是這麼的認真敬業，在健保嚴苛的環境下守護著台灣民眾的醫療品質。
- 現況：健保局已提出更對於詐領保費的不肖醫師更嚴厲的懲罰，並且持續履行行政上的監督責任，在此同時身為民眾的我們，也要保持自我警醒和社會責任的認知，不要為了一點蠅頭小利而成了不肖醫療業者詐領保費的幫兇、走狗。至於這些方法能否解決此問題，在物欲橫流的台灣社會，我們可拭目以待。
三、醫療過度使用
- 背景：自全民健保施行以來，台灣民眾的就醫次數就一直居高不下，維持在平均每人每年約14次的水準，可說是世界第一，另類的台灣奇蹟。其背後的原因很簡單，就是因為在健保大病小病全部囊括的全面給付下，醫療費用十分低廉，看個病比上個館子吃飯還要便宜，縱然有部分負擔的設計，對於我們卻無法產生成本意識，常會有我既然繳了保費，理應享受這些服務的想法，而且我們常會有大醫院醫師的醫術比較好、開的藥比較好的迷思，不論大病小病都喜歡跑到醫學中心或大型的區域醫院就診。有些民眾甚至習慣於同一病症前往許多不同醫師處求診，更有甚者則是閒來無事就到醫院門診報到，以領取藥物為生活樂趣或滿足來源，即所謂「逛醫生」的行為。我們已經習慣並過度使用這些低費用、高品質的醫療服務了。
- 釐清：支撐著這樣的消費習慣的是，台灣有全世界最高產能的醫師與醫院，每位醫師的平均看診次數亦居世界之冠，並且也使健保的支出不斷增加，每年的健保總額預算以億元為單位在成長，然而在此同時我們拒絕繳納更多的保費，逼使健保局不得不引進更為有效率（嚴苛）的支付方式，如住院關聯診斷群（TW-DRG），來和醫院計算費用，醫院也在健保緊縮財源的狀況下，採取一些降低成本的做法，譬如護理人員遇缺不補等。雖然國外的研究顯示，DRG這種支付方法的變革並不會造成醫療服務品質下降（也不會造成上升），醫界卻已是哀聲連連，憤怒者有之、憂慮者有之，同時亦顯示出健保局為了降低醫療費用成長而採取嚴厲的手段。健保財務虧空，醫療資源的過度使用是主要的原因。
- 現況：缺乏良好的就醫控管機制（就醫選擇太自由）、和支出不符的保險費率、健康保險本身所造成的高醫療使用，都是造成醫療過度使用和保險財務虧空的重要因素。在保險費率部分，前任署長楊志良先生所提出的調漲保費方案為民眾和政府高層所不能接受，因而辭官求去，行政院長吳敦義先生則是指示健保局研擬另一較為寬鬆的保費調漲策略，目前正在進行當中，欲知結果如何，且待日後分曉。在就醫控管機制部分，就筆者了解部前健保局並無具體措施，例如實施轉診制度或者提高部分負擔率等。在高醫療使用部分，健保局於近日提出限制高診次民眾的就醫次數，譬如就診超過幾次就要鎖健保卡的措施。
- 背景：人口老化會使醫療費用支出增加，台灣目前老年人口占總人口數約10%，內政部統計在接下來的十幾二十年之內，隨著戰後嬰兒潮邁入老年期（65歲以上），老年人口比例會以更快的速度增加，對於長期照護、慢性疾病照護的需求會大幅增加。
- 釐清：這樣的論調所言不假，設想在每五個人中就有一位老年人的情況下，將會出現多少的醫療需求，其對健保財務的影響是不言可喻的。
- 現況：在衛生署及內政部著手規畫長期照顧保險的同時，健保局在日前亦提出「整合性慢性病照護門診」計畫，也就是讓罹患多種不同的慢性疾病的患者到醫院掛一次號，就可以得到不同科別的醫師的服務，跟某出奇蛋一樣，可以「多個願望一次滿足」。
以上是就對於四個健保現在所面臨的關鍵問題一個簡略的釐清，當然還有另外太多更複雜的社會、政治和經濟因素的影響，不是三言兩語可以討論得完的，筆者只是試圖描繪出一個大概的當前的樣貌，讓大家對於全民健康保險有比較正確一點的認識，希望我們能在這樣的基本認識之下，來理性地討論並決定健保未來的走向是如何，而非只是隨著政治人物的激情操弄和傳播媒體斷章取義的訊息發送而起舞。健保的本質是什麼？我們願意接受保費調漲嗎？要調漲到什麼程度？健保應該具有所得重分配、劫富濟貧的效果嗎？還是我們拒絕調漲保費，讓健保被財務壓垮？回復到過去普通人生一場大病就可能會傾家蕩產的醫療市場消費方式？這些問題應該都是可以討論也需要被討論的，或許我們可以藉著這次健保的財務危機，來練習如何表達我們的意見，來營造出公共政策討論的空間，讓台灣邁向一個更加成熟的民主社會。
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